Неотложные состояния в неврологии

Неотложные состояния в неврологии Классификация нарушений сознания

Поднеотложными состояниями в неврологиипонимаются все острые патологическиесостояния, протекающие, как правило, снарушением сознания и требующиеэкстренной диагностики и лечения.

Существуетследующая этиологическая классификациянеотложных состояний:

I. Первичные (обычно органические) повреждения головного мозга:

1.    ЧМТ:

А.Сотрясение головного мозга;

Б.Ушиб головного мозга;

В.Проникающее ранение и травматическаявнутримозговая гематома;

Г.Субдуральная гематома;

Е.Эпидуральная гематома.

2.    Сосудистые заболевания:

А.Внутримозговое кровоизлияние:

1)    Артериальная гипертония;

2)    Разрыв аневризмы;

3)    Разрыв АВМ;

4)    Иные (геморрагический диатез, амилоиднаяангиопатия, опухолевая эрозия сосудов).

Б.Субарахноидальное кровоизлияние:

1)    Разрыв аневризмы;

2)    Разрыв АВМ;

3)    Травмы.

В.Ишемический инсульт:

1)    Тромбоз внутри- и внечерепных сосудов;

2)    Эмболии;

3)    Васкулиты;

4)    Малярия.

3.    Инфекции:

1)    Менингиты;

2)    Энцефалиты;

3)    Абсцессы.

4.    Новообразования:

1) Первичные внутричерепные опухоли;

2)Метастатические опухоли;

4)    Неметастатические осложнениязлокачественных новообразований(прогрессирующая мультифокальнаялейкоэнцефалопатия).

5.    Эпилептический статус.

II. Вторичные поражения головного мозга:

1.    Метаболические энцефалопатии:

1)    Гипогликемия;

2)    Диабетический кетоацидоз;

3)    Гипергликемическое гиперосмолярноесостояние без кетоацидоза;

4)    Уремия;

5)    Печеночная недостаточность;

6)    Гипонатриемия;

7)    Гипотиреоз;

8)    Гипо- и гиперкальциемия.

2.    Гипоксическая энцефалопатия:

1) Тяжелая сердечная недостаточность;

2)    Декомпенсация хронических обструктивныхзаболеваний легких;

3)    Гипертоническая энцефалопатия.

3.    Отравления:

1)    Тяжелыми металлами;

2)    Угарным газом;

3)    Фармакологическими средствами (опиоиды,барбитураты, кокаин);

4)    Алкоголем.

4.    Температурные повреждения:

1)    Тепловой удар;

2)    Гипотермия.

5.Поражения мозга вследствие нарушенийпитания (энцефалопатия Вернике).

Однимиз основных синдромов при неотложныхсостояниях является нарушение сознания.

Самафункция сознания включает два компонента– активацию и содержание сознания (т.е.осмысленное восприятие внутреннего ивнешнего мира в результате интегративнойдеятельности мозга). За содержаниесознания отвечают сложные нейронныеструктуры, рассеянные по всей кореголовного мозга.

Активация сознанияобеспечивается сетью ядер и волоконвосходящей активирующей ретикулярнойформации (ВАРС). Действует ретикулярнаяформация через релейные ядра таламуса,диффузно проецируясь на все отделы корыголовного мозга.

В норме циклическаяактивность ВАРС обеспечивает чередованиесна и бодрствования.

Припатологии возможное развитие нарушенийсознания реализуется тремя механизмами.

1.    Двустороннее диффузное повреждениекоры головного мозга, приводящее кнарушению сознания, несмотря насохранность механизмов активации.Данное состояние называется вегетативнымсостоянием и наблюдается при диффузнойгипоксии мозга.

3.    Сочетание стволового и двустороннегокоркового поражения. Встречается приотравлениях и метаболическихэнцефалопатиях.

Степеньнарушений сознания может варьироватьот легкой спутанности до полнойареактивности. Четких переходов междуэтими состояниями нет.

На практикестепень нарушения сознания определяютпо реакции больного на раздражители.

Термины, обозначающие степени нарушениясознания (такие, например, какзаторможенность, сомноленция илиоглушенность), часто понимаютсяпо-разному, поэтому в истории болезнилучше подробно описать реакции больного.

А.Оглушенностьопределяют как утрату связности мыслейили действий.

В основе оглушенностилежит нарушениевнимания,то есть – способности отбирать необходимуюинформацию и координировать ответныереакции таким образом, чтобы не нарушаласьлогическая последовательность мыслейи поступков.

Внимание связано как сактивацией, так и с содержанием сознания,поэтому оглушенность может наблюдатьсяпри поражении и коры, и ВАРС.

Наиболеераспространенные причины оглушенности– метаболические и токсическиерасстройства, но иногда она можетнаблюдаться и при очаговых пораженияхкоры, особенно правой теменной доли.При оглушенности больной находится всостоянии бодрствования, но не можетвыполнить задание, требующее устойчивоговнимания, например, последовательноотнимать от ста по семь. Оглушенностьможет также сопровождаться грубымнарушением письма.

Делирийхарактеризуется сочетанием оглушенности,повышенной активности симпатическойнервной системы (тахикардии, повышенногопотоотделения, тремора, расширениязрачков и артериальной гипертонии) игаллюцинаций или бреда.

В чистом видеоглушенность, как правило, возникаетпри метаболических энцефалопатиях ипри легкой интоксикации седативнымисредствами; делирий же обычно вызываютрасстройства, сопровождающиеся повышениемсодержания в крови катехоламинов,например, интоксикация психостимуляторами(амфетаминами), высокая лихорадка, отменаседативных средств (бензо-диазепинов,барбитуратов) или алкогольная абстиненция.

Б.Патологическая сонливость.Больной постоянно пребывает в состояниисна или дремоты, но его легко можноразбудить, после чего он способенотвечать на вопросы и выполнятьинструкции.

В.Сопор.Больного невозможно полностью разбудитьдаже с помощью болевых раздражений.Реакция на словесные инструкции слабаяили отсутствует, от больного невозможнодобиться ответного слова или звука. Вто же время он может реагироватьцеленаправленными защитными двигательнымиреакциями.

Г.Кома I(поверхностная кома).Болевое раздражение вызывает лишьпростейшие, беспорядочные движения.Разбудить больного не удается. Роговицасочная, сохранятся роговичный рефлекс.Нарушений витальных функций организманет.

КомаII(глубокая кома). Сохраняетсяреакция на болевое раздражение. Сниженроговичный рефлекс. Выявляется анизокорияи двусторонний рефлекс Бехтерева.Мышечный тонус или снижен, или наблюдаетсядецеребрационная ригидность.

КомаIII(запредельная).Наблюдается арефлексия, адинамия,гипотония мышц, паралитический мидриаз,сухая роговица, отсутствуют роговичныерефлексы. Нарушены витальные функцииорганизма, нет самостоятельного дыхания.

Привыходе из коматозного состояния можетнаблюдаться один трех синдромов:

1)        Апаллический синдром. В данном случаефункционируют подкорковые ядра.Нормализуется дыхательная исердечно-сосудистая деятельность, естьреакция на болевые раздражители. Однакоотсутствуют спонтанные движения. Больнойне выполняет команды. Гипотония мышцможет перейти в гипертонию и горметоническиесудороги, усиливающиеся в такт дыхательнымдвижениям.

2)        Акинетический мутизм. Имеется четкаясмена сна и бодрствования. Больнойреагирует на речь, фиксирует взгляд.Нет активных движений, нет речи. Тонусмышц близок к нормальному. Данноесостояние носит название вегетативногои может продолжаться длительно.

3)        Длительное состояние оглушенности.Сохраняется заторможенность, вялость,сонливость.

Дляоценки уровня сознания используетсяшкала Глазго. По 5-балльной шкалеоценивается каждый из трех признаков:

                          Реакцияна укол

                          Открываниеглаз

                          Речевойконтакт

Суммабаллов составляет от 3 до 15 баллов. 3 –смерть мозга, 4-8 – кома, 9-12 – сопор, 13-14– оглушение, 15 – ясное сознание.

Лечениенеотложных состояний в неврологии

1.    Восстановление функции дыхания.

Восстанавливаетсяпроходимость дыхательных путей.Извлекаются зубные протезы, устраняетсязападение языка, удаляется слизь извоздухопроводящих путей, вводятсявоздуховоды. Эвакуация содержимогожелудка проводится через назогастральныйзонд.

Показанияк интубации: 1) сопор, кома; 2) выраженныерасстройства дыхания; 3) тахипноэ больше35.

2.    Кардиальная реанимация.

Можетвозникнуть асистолия, острая сердечнаянедостаточность, отек легких, кардиогенныйшок, нарушение ритма сердца, нарушениесердечного ритма, острая сосудистаянедостаточность.

Приасистолии лечение проводится путемвнутрисердечной инъекции адреналина,непрямого и прямого массажа сердца иэлектрической дефибрилляцией.

Приострой сердечной недостаточностивнутривенно вводят сердечные гликозиды(строфантин, коргликон, дигоксин).

Приострой левожелудочковой недостаточностиразвивается отек легких. В данном случаеэффективно полусидячее положение,вдыхание кислорода, введение сердечныхгликозидов, мочегонных средств инейролептиков в сочетании с наркотическимианальгетиками (таламонал). При высокомАД вводятся ганглиоблокаторы. Приснижении АД эффективны глюкокортикостероиды(гидрокортизон, преднизолон).

Приправожелудочковой недостаточностиэффективно введение эуфиллина.

Прикардиогенном шоке возникает инверсияАД и пульса. АД может быть 60 мм рт ст, апульс 120 уд. в 1 минуту. В данном случаенеобходимо экстренное введениевазопрессоров внутривенно (адреналин,норадреналин, кортикостероидов).

Прижелудочковых нарушениях сердечногоритма внутривенно вводится лидокаин.

Приострой сосудистой недостаточноститакже производится введение вазопрессоров.

3.    Отек мозга.

Лечениеотека мозга проводится в следующихнаправлениях:

                          Поддержаниеадекватной легочной вентиляции игемодинамики. Вдыхается чистый кислород.Это приводит к спазму артериальныхсосудов мозга и уменьшению отека мозга.

                          Длянормализации венозного оттока из полостичерепа больной находится в лежачемположении со слегка приподнятым верхнимкраем кровати.

                          Использованиедиуретиков. В настоящее время для этогоиспользуются осмодиуретики (маннитол20%, глицерин). При опухолях головногомозга для дегидратации используютсяглюкокортикостероиды (дексаметазон).

                          Хирургическоелечение при резко выраженной внутричерепнойгипертензии и отеке мозга. Проводитсябифронтальная краниотомия. Это спасетбольному жизнь, но приводит к появлениюгрубого необратимого неврологическогодефекта.

4.    Нормализация гомеостаза.

Проводитсякоррекция КЩР. Как правило, развиваетсяметаболический ацидоз. Для этого вводитсябикарбонат натрия 4% 150-200 мл в сутки.

Длякоррекции водно-электролитного балансаиспользуются препараты, содержащиемакро- и микроэлементы (дисоль, ацесоль,трисамин, квартасоль, раствор Рингераи др.).

5.    Профилактика экстрацеребральныхосложнений.

Дляпредотвращения гипостатической пневмониииспользуется перкуссионный массажгрудной клетки.

Дляпрофилактики пролежней используютсячастые повороты в постели и устранениескладок на простыне.

Дляпрофилактики уросепсиса проводитсякатетеризация мочевого пузыря ипромывание его антисептическимирастворами.

Проводитсяопорожнение кишечника.

6.    Парентеральное питание. При нарушениисознания утрачивается способностьсамостоятельного питания, поэтомупроизводится внутривенное введениерастворов глюкозы с добавлениемпрепаратов калия и витаминов. Имеютсяспециальные смеси для парентеральногопитания (липанор, липантил).

7.    Симптоматическое лечение.

Проводитсякупирование судорожного синдрома. Дляэтого назначаются противоэпилептическиесредства (реланиум, ГОМК, тиопенталнатрия, закись азота).

Коррекциявегетативных расстройств – артериальнойгипертензии, гипертермии.

Купированиепсихомоторного возбуждения (реланиум,нейролептические средства).

Приотеке мозга может возникать явлениедислокации стволовых мозговых структур.

Различаютсупратенториальное (верхнее) исубтенториальное (нижнее) вклинение.

Присупратенториальном типе в вырезкунамета мозжечка вклинивается височнаядоля и ущемляет верхние отделы ствола.Наблюдается две фазы верхнего вклинения:

–        Диэнцефальная стадия. Наблюдаетсяголовная боль, двигательное беспокойство,дезориентация в пространстве, жажда,нарушение сна, причмокивание губ.

Затемнарушается сознание, увеличиваетсявыраженность очаговых симптомов,наблюдается экстензия нижних конечностей.Выявляется миоз или синдром Горнера.Парез взора вверх. Плавающие движенияглазных яблок.

Тахикардия, эктрасистолия,гипергидроз. Дыхание типа Чейн-Стокса.

–        Мезенцефальная стадия. Происходитсдавление среднего мозга. Происходитрасширение зрачка с той стороны, гденаходится очаг поражения. Утрачиваетсярефлекс на свет. Может быть птоз,косоглазие. При сдавлении среднегомозга возникает гемипараз на стороне,противоположной очагу.

–        При прогрессировании процесса симптомыстановятся двусторонними.

Присубтенториальном типе происходитвклинение нижних ножек мозжечка вбольшое затылочное отверстие.

Симптоматикахарактеризуется головной болью вшейно-затылочной области, головокружением,рвотой, мозжечковыми расстройствами,ригидностью затылочных мышц, нистагмом.

На глазном дне выявляются застойныедиски зрительных нервов. Мышечный тонусснижен. Дыхание редкое, поверхностное.Исчезают стволовые рефлексы.

Диагностикапри вклинениях включает проведениеобзорной рентгенографии. По смещениюобызвествленной шишковидной железыможно косвенно судить о вклинении.Проводят Эхо-ЭГ, КТ, МРТ. Люмбальнаяпункция противопоказана.

Лечение.Экстренная терапия отека мозга, либопроведение хирургического лечения.

Лекция6

Источник: https://StudFiles.net/preview/6013787/page:5/

Неотложные состояния в неврологии – Виленский Б.С

книги

«Неотложные состояния в неврологии»

Неотложные состояния вследствие поражений нервной системы

1. Клинические формы неотложных состояний

Принципы диагностики и терапии неотложных состояний

1. Деонтологические проблемы
2. Особенности диагностики при различных клинических ситуациях

Принципы организации помощи и врачебная тактика

1. Система этапной помощи
2. Догоспитальный этап

Основные клинические синдромы при неотложных состояниях

1. Эпилептический синдром
2. Нарушения дыхания
3. Нарушения гемодинамики
4. Нарушения сознания
   1. Формы и механизмы развития нарушений сознания
      1. Изменения сознания
      2. Угнетение сознания
      3. Механизмы развития нарушений сознания
   2. Особенности угнетения сознания при различных формах неотложных состояний
   3. Оценка угнетения сознания
   4. Прогноз исхода комы. Синдромы вклинения
   5. Электроэнцефалографические изменения при угнетении сознания
   6. Терапевтическая тактика
   7. Особые формы нарушения сознания
   8. Патологические процессы, не сопровождающиеся изменениями сознания
5. Синдром повышения внутричерепного давления. Отек мозга
   1. Общая характеристика изменения внутричерепного давления
   2. Причины и механизмы формирования отека мозга
   3. Диагностика отека мозга и мониторирование внутричерепного давления
6. Менингеальный синдром
7. Коагулопатии
   1. Общая характеристика
   2. Препараты, используемые для купирования коагулопатий
8. Псевдотуморозный синдром
9. Смерть мозга

Диагностика и экстренная помощь на догоспитальном этапе

1. Купирование эпилептического статуса
2. Купирование нарушений жизненно важных функций
   1. Купирование нарушений дыхания
   2. Купирование нарушений гемодинамики
3. Другие экстренные мероприятия
4. Оценка состояния сознания
5. Сведения об обстоятельствах развития неотложного состояния
6. Дальнейшее обследование
   1. Общее обследование
   2. Неврологическое обследование
7. Выделение категорий больных, нуждающихся в госпитализации в нейрохирургические отделения или отделения, в которых проводится медикаментозная терапия
8. Решения о транспортировке больных

Методы обследования в стационарах

1. Выяснение анамнеза
2. Определение состояния сознания
3. Соматическое обследование
4. Неврологическое обследование
5. Офтальмологическое обследование
6. Лабораторные методы исследования
   1. Клинические методы исследования крови и мочи
   2. Биохимические методы исследования крови и мочи
   3. Токсикологические методы исследования крови
   4. Экстренное определение состояния коагуляционного статуса
   5. Исследование спинномозговой жидкости
7. Инструментальные методы исследования
   1. Краниография, спондилография, рентгенография органов грудной клетки
   2. Эхоэнцефалоскопия
   3. Компьютерная томография
   4. Магнитно-резонансная томография
   5. Церебральная ангиография
   6. Ультразвуковые методы исследования
   7. Электроэнцефалография
   8. Электрокардиография
8. Обследование при отсутствии сведений об обстоятельствах заболевания

Дифференциация от неотложных состояний иного генеза
Признаки, отличающие объемные поражения головного мозга от воспалительных, токсических и дисметаболических процессов
Отделение реанимации и интенсивной терапии

1. Объем оказываемой помощи
2. Основные принципы деятельности
3. Показания к стационированию
4. Комплексирование деятельности врачей различных специальностей
5. Купирование эпилептического статуса
6. Купирование нарушений дыхания
7. Купирование нарушений гемодинамики
8. Купирование повышения внутричерепного давления и отека мозга
9. Купирование психомоторного возбуждения, гипертермии и гипергликемии
10. Методы коррекции коагулопатий
11. Коррекция нарушений водно-солевого баланса
12. Коррекция нарушений кислотно-основного состояния
13. Нейропротекторная терапия
14. Коррекция нарушений функции почек и печени
15. Адекватное питание
16. Профилактика и лечение диареи
17. Предупреждение образования стресс-язв
18. Наблюдение и уход
19. Оценка состояния больного

Посттравматические внутричерепные гематомы

1. Остро проявляющиеся гематомы
2. Подострые и хронические гематомы
3. Компьютерно-томографическая диагностика посттравматических повреждений мозга

Острые нарушения мозгового кровообращения

1. Общая характеристика
2. Ишемический инсульт
   1. Классификация ишемического инсульта
   2. Этиопатогенез
   3. Нарушения церебральной гемодинамики и метаболизма
   4. Клиническая картина и течение
   5. Варианты ишемического инсульта
3. Кровоизлияние в мозг
   1. Этиопатогенез
   2. Клиническая картина и течение
   3. Особенности симптоматологии при различной локализации кровоизлияний
4. Субарахноидальное кровоизлияние
   1. Этиопатогенез
   2. Клиническая картина и течение
5. Острая гипертоническая энцефалопатия
6. Диагностика инсультов
   1. Диагностика на догоспитальном этапе
   2. Диагностика в стационарах
      1. Диагностика при минимальной оснащенности стационара
      2. Диагностика при современной оснащенности стационара
         1. Компьютерная и магнитно-резонансная томография .
         2. Ультразвуковые методы исследования
         3. Церебральная ангиография
         4. Эхоэнцефалоскопия
         5. Результаты исследования спинномозговой жидкости
         6. Электроэнцефалография
7. Основные направления дифференциальной диагностики инсультов
8. Лечение инсульта
   1. Лечение на догоспитальном этапе
   2. Лечение в стационаре
      1. Дифференцированная терапия ишемического инсульта
         1. Улучшение перфузии мозга
         2. Назначение ноотропов
         3. Хирургическое лечение
      2. Дифференцированная терапия кровоизлияния в мозг
         1. Стабилизация перфузии мозга
         2. Дифференцированная медикаментозная терапия
         3. Показания к хирургическому лечению
      3. Дифференцированная терапия субарахноидального кровоизлияния
         1. Стабилизация перфузии мозга
         2. Медикаментозное лечение
         3. Хирургическое лечение
9. Лечение острой гипертонической энцефалопатии

Острые воспалительные заболевания головного мозга и его оболочек

1. Менингиты
   1. Стартовая эмпирическая антибактериальная терапия
   2. Клинические формы гнойных менингитов
   3. Дифференциальная диагностика гнойных менингитов от других остро протекающих поражений мозга и его оболочек
   4. Серозные бактериальные менингиты
   5. Вирусные менингиты и менингоэнцефалиты
2. Неврологические проявления ВИЧ-инфекции
3. Заболевания, часто сопутствующие ВИЧ-инфекции
4. Острая манифестация абсцесса головного мозга
5. Эпидуральный абсцесс
6. Субдуральная эмпиема

Тромбоз мозговых вен и синусов твердой мозговой оболочки
Острая неврологическая патология при отравлениях

1. Принципы диагностики и экстренной помощи
2. Этиловый спирт (этанол)
3. Метиловый спирт (метанол)
4. Суррогаты алкоголя
5. Анальгетики
6. Снотворные
7. Атропинсодержащие и антигистаминные препараты
8. Психотропные препараты
   1. Психостимуляторы
   2. Нейролептики
   3. Антидепрессанты
   4. Транквилизаторы
   5. Наркотики
   6. Клофелин и азалептин
9. Хлорированные углеводороды
10. Фосфорорганические соединения
11. Монооксид углерода (угарный газ)
12. Цианиды

Острая неврологическая патология при метаболических нарушениях

1. Острая декомпенсация сахарного диабета
2. Острые нарушения функции почек
3. Острые нарушения функции печени
4. Острые нарушения функции щитовидной железы
5. Острая надпочечниковая недостаточность
6. Острая интермиттирующая порфирия
7. Острый панкреатит

Остро возникающие состояния обездвиженности

1. Миастения и миастенические кризы
2. Миоплегия и миоплегические кризы
   1. Миоплегия
   2. Кризы при миоплегических синдромах

Остро манифестирующие опухоли головного мозга
Острые инфекционно-аллергические заболевания нервной системы

1. Острая воспалительная полирадикулоневропатия (синдром Гийена-Барре)
2. Острый рассеянный энцефаломиелит

Злокачественный нейролептический синдром
Ботулизм
Столбняк
Бешенство
Мигренозный статус. Мигренозный инсульт. Симптоматические формы мигрени
Синдром Мюнхаузена
Псевдоинсульт
Острые поражения спинного мозга

1. Общая характеристика и принципы помощи
2. Острые компрессионно-дисциркуляторные поражения спинного мозга
3. Острые нарушения кровообращения в спинном мозге
4. Первичные поражения спинного мозга

Внутригоспитальная профилизация
Соматические осложнения неотложных состояний

1. Общая характеристика
2. Пневмония
3. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей
4. Тромбоэмболия легочной артерии
5. Коагулопатии
6. Трофические поражения кожи и подкожной клетчатки
7. Инфекция мочевыводящих путей
8. Артропатии и болевой синдром

Методы предупреждения диагностических, тактических и терапевтических ошибок

скачать книгу: «Неотложные состояния в неврологии»

Источник: https://www.booksmed.com/nevrologiya/2751-neotlozhnye-sostoyaniya-v-nevrologii-vilenskiy.html