ЮРИДИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ

Медицинская документация: ведение, виды. Медицинские документы

Ведение медицинской документации относится к одной из наиболее значимых обязанностей врачей и других медицинских сотрудников.

Замечу, что в ряде случаев сотрудники клиники не могут адекватно оценить, насколько важно иметь точные данные о здоровье клиента клиники, доступность медицинской помощи и ее качества.

Разбираемся в основных правовых вопросах работы с медицинскими документами в клинике.

Медицинские документы: понятие

Медицинские документы – это главный источник необходимой информации в ситуациях, когда клиент клиники и его представитель предъявляют претензии организации в ситуации ненадлежащего оказания медицинской услуги или нарушения прав граждан.

Термин «медицинский документ» обозначен в Приказе Министерства здравоохранения РФ от 22.12.2001 г. № 12 «О введении в действие отраслевого стандарта “Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении”.

Согласно Приказу, медицинские документы — определенные формы документации, которые ведутся медицинскими сотрудниками. В документах регламентируются действия, связанные с оказанием медицинских услуг. Формы медицинских документов закрепляются соответствующими нормативными правовыми актами.

Нормативное регулирование ведения и учета медицинских документов

В 2007 г Положение о лицензировании мед.

деятельности дополнили требованием о ведении учетных и отчетных медицинских документов, это по сути, предписывало  – впервые в законодательстве здравоохранения после распада СССР – вести учет медицинской документации (подп. «л» п. 5 Постановления Правительства РФ от 22 января 2007 N 30 “Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности”).

Позже обозначенные обязательства по лицензии были аннулированы Постановлением Правительства РФ от 16 апреля 2012 N 291 “О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими предприятиями и прочими компаниями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра “Сколково”)” (с “Положением о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими предприятиями и прочими компаниями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра “Сколково”)”).

Законодательно требования, обязывающие вести учет и хранение медицинских документов, утверждены п.11,12 ст. 79 Федеральный закон от 21 ноября 2011 N 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”.

В соответствии с Постановлением Правительства РФ от 4 октября 2012 г. N 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» клиники, оказывающие соответствующие платные медицинские услуги, должны опираться на требования к оформлению и ведению медицинских документов и учетных и отчетных статистических форм, порядку и срокам их представления.

Каждый врач клиники обязан заниматься ведением медицинских документов согласно обозначенному порядку (приказ Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 N 541н «Квалификационная характеристика по должности “врач- специалист»).

Вместе с тем, грамотное применение форм медицинских документов не ограничивается работой только одного ведомства: в пределах существующих полномочий прочие инстанции также имеют необходимые права в отношении утверждения надлежащих форм медицинских документов.

К настоящему времени существуют формы медицинских документов, в том числе учетно-отчетные формы, которые обозначены федеральным законодательством, и их заполнение по соответствующим стандартам – необходимое требование для работы клиники (например, протокол установления смерти человека согласно Постановлению правительства РФ от 20 сентября 2012 года N 950).

ВАЖНО!
Унифицированные формы медицинских документов и требования к их заполнению, на которые опираются в работе специалисты медицинских клиник, предоставляющих медицинские услуги в амбулаторных условиях, закреплены Приказом Минздрава России от 15.12.2014 N 834н.

Обзор существующего законодательства позволяет считать, что обозначенным унифицированным формам медицинских документов должны следовать и частные медицинских предприятия.

Правда, до сих пор открыт вопрос, касающийся ведения медицинской документации, с которой работает клиника при оказании помощи в условиях стационара либо иной медицинской помощи, поскольку до сих пор актуальны унифицированные формы, принятые в СССР (Приказ Министерства здравоохранения СССР от 4 октября 1980 г.

N 1030, Типовая инструкция к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий), утвержденных приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. N 1030, Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22 ноября 2004 г. N 255 и др.).

Общего порядка учета и ведения медицинской документации не утверждено.

Виды медицинской документации

В России нет единого нормативно-правового акта, который бы регулировал виды и перечень медицинской документации. Перечень медицинской документации достаточно объёмен, в состав его входят первичные документы (история болезни), отчеты, документы для правового обеспечения лечебно-диагностического процесса.

В Приказе Минздрава РФ от 30 декабря 2002 г. N 413 “Об утверждении учетной и отчетной медицинской документации” указываются два вида медицинской документации:

• Учетная медицинская документация –  вид медицинской документации, включающей записи результатов наблюдения за состоянием пациента в период лечебно-диагностических назначений, объем проводимой медицинскими сотрудниками деятельности,  направленной на взаимодействия и преемственности между этапами оказания медицинской услуги. Скажем, «Медицинская карта амбулаторного больного» (форма № 25/у-87), «История развития ребенка» (форма № 112/у), «История родов» (форма № 096/у), «Тетрадь учета работы на дому участковой (патронажной) медицинской сестры (акушерки)» (форма № 116/у), «Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остромпрофессиональном отравлении, необычной реакции на прививку»(форма № 058) и др.
• Отчетная медицинская документация – документация в клинике, представляющая собой сводные статистические документы, содержащие сведения о состоянии и деятельности медицинских учреждений за определенный отрезок времени (Большая медицинская энциклопедия, 2000).

Чаще всего такие документы должны быть утверждены Федеральной службой гос.статистики, однако и учредители медицинских клиник имеют право разрабатывать такой вид медицинской документации.

Ведение медицинской документации: значимость в рамках оказания медицинской помощи

Ведение документов медицинским предприятием в надлежащем порядке – обязательное требование для осуществления медицинской деятельности медицинскими предприятиями, при этом не важно, в рамках какой организационно-правовой формы клиника работает.

Следование правилам ведения медицинской документации – значимый момент, поскольку этот параметр работы представляет собой объект контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Так, в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 10.05.2017 г.

№ 203н “Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи” одним из показателей качества оказания медицинской услуги оказывается ведение медицинской документации.

И, как следствие, при несоблюдении требований к ведению медицинской документации (даже если не обнаружено причинение вреда жизни и (или) здоровью пациента) клиника рискует проиграть судебный процесс – скажем, в ситуации с нарушением прав пациента как потребителя мед.услуг.

Ответственность при ненадлежащем ведении медицинской документации

Грамотное ведение медицинской документации обеспечивает качество лечебно-диагностического процесса и взаимодействие сотрудников в клинике.

При нарушении требований к ведению медицинской документации клиника и/или руководитель клиники привлекаются к административной ответственности. Например:

• по ст. 13.20 КоАП грозит административная ответственность за нарушение правил учета, хранения и использования медицинских документов, находящихся в архивном хранении
• по ч.3 ст. 14.1 КоАП грозит административная ответственность при оказании медицинской услуги с нарушением лицензионных требований (это нарушение правил регистрации операций, связанных с обращением лекарственных средств для медицинского использования, включенных в реестр лекарственных средств для медицинского использования, подлежащих предметно-количественному учету, в специальных журналах учета операций, связанных с обращением лекарственных средств для медицинского применения, и правил ведения и хранения специальных журналов учета операций, связанных с обращением лекарственных средств для медицинского применения).

ВАЖНО!
При некорректном ведении медицинской документации предприятию грозит  гражданско-правовая ответственность. Так, если отсутствует заполненное информированное согласие на медицинское вмешательство, с клиники затребуют компенсацию морального вреда в связи с нарушением прав клиента клиники как потребителя медицинских услуг.

Помимо этого, сотрудникам предприятия грозит уголовная ответственность при совершении служебного подлога (ст. 292 УК РФ), фальсификации медицинских документов (ст.303 УК РФ), при повреждении, сокрытии, похищении и уничтожении официальных документов, печатей и штампов (ст. 325 УК РФ).  

ФАКТ!
Суд признал виновным медицинскую клинику по ч.3 ст. 14.

1 КоАп РФ в нарушении лицензионных требований, поскольку у нее не был предусмотрен порядок осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (решение Арбитражного суда Хабаровского края от 12.05.2017 г. по делу №А73-3260/2017).

По материалам дела, в клинике была Приказом утверждена медицинская документация, которая определяла работу врачебной комиссии, проводящий внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности предприятия.

Но при проведении плановой проверки Территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения отсутствовали, либо оказались ненадлежащим образом оформлены. В связи с этим суд нашел доказанным обстоятельства совершенного правонарушения и привлек клинику к административной ответственности.

Источник: https://www.dirklinik.ru/article/198-meditsinskie-dokumenty-v-chastnoy-klinike-obzor-osnovnyh-pravovyh-aspektov

Ведение медицинской документации

Любое медицинское учреждение ежедневно сталкивается с огромной ответственностью — от действий сотрудников (не только врачей) зависит здоровье, а нередко и жизнь пациентов.

Поэтому в поликлинике, госпитале, государственных и частных больницах необходимо обеспечивать стопроцентный порядок в документации.

Ее оформление, ведение, систематизация, хранение — специфическая и непростая задача, так как в большинстве случаев она служит средством доказательства проведения лечебных, диагностических и прочих профильных процедур.

Медицинские документы служат инструментом контроля качества оказываемых услуг (например, со стороны страховых компаний), подтверждают факт оказания помощи и раскрывают ее суть.

Относиться легкомысленно к ней нельзя. Порядок ведения медицинской документации регламентирован на государственном уровне, но единого правового акта для этого нет.

В работе следует руководствоваться законами, в частности:

• №323-ФЗ от 21.11.2001 — в нем указаны основы охраны здоровья, в том числе требования к обязательности ведения учета, хранения документации и оформления бланков строгой отчетности;
• №184-ФЗ — он касается технического регулирования электронных систем документооборота, на которые переходят структуры здравоохранения;
• №125-ФЗ — в нем сформулированы правила комплектования, учета хранения документации в архиве.

Также работникам, которым поручено ведение учетной медицинской документации, следует руководствоваться Национальными стандартами (ГОСТ Р 52636-2006 и прочими) и Приказами Минздрава РФ. За несоблюдение требований законодательства ответственным лицам и организациям грозят существенные санкции. Предусмотрена даже уголовная ответственность за нарушения правил хранения, повреждение бумаг, служебный подлог и фальсификацию. Неправильное, неполное, ненадлежащее ведение документации может лишить организацию возможности доказать свою правоту при судебных процессах.

ПРАВОВЫЕ ГАРАНТИИ МЕДИЦИНСКИМ РАБОТНИКАМ

Основные типы документов в медучреждении

Оформление и ведение утвержденной медицинской документации также регламентировано нормой №323-ФЗ, но единого «жесткого» порядка для него нет. Однако существуют определенные правила, которых необходимо придерживаться. Так, первичными документами для любого, государственного или частного, медучреждения выступают:

• Медицинская карта по разным формам (003/у для стационара, 025/у-87 для амбулаторного лечения, 043/у для стоматологии): ее оформляют всем больным при поступлении в стационары, и это основной документ для всех профильных организаций — диспансеров, клиник, санаториев и так далее.
• История родов (для родильных домов), индивидуальные карты беременных.
• Специфические формы медкарт — к примеру, для туберкулезных больных.

АТТЕСТАЦИЯ МЕДИЦИНСКИХ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ РАБОТНИКОВ

Для оформления медкарт сотрудники берут у пациента паспортные данные, которые вносят на титульный лист. Это основной документ, в котором зафиксированы все данные больного, характеризующие его и его состояние. Карты хранятся в регистратуре и группируются, как правило, по участковому принципу.

Среди других ключевых документов, которые предусматривают правила ведения медицинской документации, выделяют:

• талоны для учета пациентов в поликлиниках;
• контрольные карты для диспансерного наблюдения;
• формы 086/у, которые нужны взрослым и детям при оформлении на работу, учебу и многие другие.

Типовые формы содержатся в Альбоме, который выпустило и утвердило Министерство Здравоохранения РФ. Образцы из него используют, осуществляя ведение учетно-отчетной медицинской документации, ее стандартизацию, хранение и контроль.

В целом учет в поликлинике ведется по сведениям о пациентах (паспортные данные, адрес, место работы), применяемых методах диагностирования и лечения, оборудовании.

Также в документах зафиксирована информация об оргструктуре учреждения, ее бухгалтерии и хозяйственной части.

Требования к ведению медицинской документации

Правила ведения медицинской документации поликлиники, больницы или любого иного профильного учреждения предусматривают, что нормы по ее хранению должны быть зафиксированы приказами по каждому учреждению.

Пациентам ее выдают по письменному заявлению, а третьи лица, в соответствии с правилами врачебной тайны, имеют к ней доступ только с их согласия. Документы могут запрашивать судебные, следственные и правоохранительные органы, страховые компании.

Сроки их хранения разнятся — от 3 лет (для планов, внутренней переписки) до 50 (например, для журналов учета рожениц) в зависимости от формы.

Каждый документ на больного должен:

• быть своевременно заполнен, читабелен;
• отражать все сведения о состоянии пациента и результатах лечения;
• содержать понятную больному терминологию, если это возможно;
• обеспечивать защиту медперсонала в случае необоснованных исков или жалоб;
• заполняться без сокращений;
• содержать даты, подписи под сделанными дополнительно исправлениями и записями и так далее.

При ликвидации все бланки передаются муниципальным архивам. Также существуют нормы относительно электронных систем ведения медицинской документации, однако правовые акты для нее пока разработаны в недостаточном объеме. В целом можно сказать, что каждое профильное учреждение должно самостоятельно формировать конкретные правила, ориентируясь на существующие законодательные акты.

Помочь с организацией документооборота и устранить недочеты и ошибки в существующей системе готова компания «РосКо». Эксперты компании окажут всю поддержку и обеспечат работу медицинского учреждения в правовом поле.

Источник: https://rosco.su/press/vedenie_meditsinskoy_dokumentatsii/

Дефекты оформления первичной медицинской документации

В ПМД отражены все этапы диагностики и лечения конкретного пациента. Она служит основой для ряда других медицинских документов или используется в качестве доказательства в различных судебных разбирательствах.

Однако при неверном оформлении истории болезни ее доказательная значимость сильно уменьшается. Врач должен подойти к оформлению ПМД со всей ответственностью, чтобы не упустить из вида важнейшие сведения о состоянии пациента, ходе его лечения и всех проведенных манипуляциях.

↯Больше статей в журнале «Правовые вопросы в здравоохранении» Активировать доступ

Оказание помощи больным в условиях медицинской организации (как в стационаре, так и в амбулатории) является одновременно и осуществлением данного законом права конкретного больного на получение медпомощи, и выполнением юридических обязанностей по ее оказанию со стороны лечебного учреждения.

Первичная медицинская документация отражает все этапы проведения диагностики и лечения и все проводимые мероприятия по выполнению медицинской организацией обязанностей в отношении больного и его прав.

Это ее основное юридическое значение.

Помимо этого, первичная документация медицинского учреждения является основой для ряда других медицинских документов, составляемых на ее базе – различных справок, выписок, свидетельств, направлений на МСЭ, учетных карт и др.

Суть юридического значения ПМД, как правило, раскрывается при привлечении меди­цинского работника к ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи либо в случае возбуждения уголовного или гражданского дела против самого больного или против лица, из-за  которого пациент оказался в лечебном учреждении. В этих случаях ПМД используется в качестве доказательства по делу.     

Виды первичных медицинских документов

К первичной медицинской документации относятся следующие документы:

• история болезни (медицинская карта стационарного больного) – форма №003/у;

• медицинская карта амбулаторного больного – форма №025/у-87;
• медицинская карта стоматологического больного – форма №043/у;
• история родов (основной медицинский документ родильного дома или родильного отделения больницы, составляющийся на каждую госпитализированную беременную женщину, роженицу или родильницу) – форма №096/у;
• медицинская карта туберкулезного больного – форма №081/у;
• медицинская карта больного венерическим заболеванием – форма №065/у;
• индивидуальная карта беременной женщины и роженицы (заполняется также на гинекологических пациенток, и женщин, обратившихся по поводу прерывания беременности) – форма №111/у.

Данный перечень может быть дополнен некоторыми другими документами. На основе первичных медицинских документов также заполняется оперативная документация:

• температурный лист – заполняется палатной медицинской сестрой на основе ежедневных записей врача в карте стационарного больного;
• графики изменения показателей , свидетельствующих о состоянии пациента в данный момент времени – пульса, артериального давления, дыхания и др.

В ПМД и вторичных документах, составленных на ее основе, не должно быть противоречий. Сейчас нередко можно встретить расхождение данных из истории болезни с данными из выданного больному или его родным эпикриза. Они могут касаться как диагноза и рекомендаций, так и результатов клинических исследований.    



Значение истории болезни

Медицинская карта стационарного больного, или история болезни – это основной медицинский документ больницы (стационара). Она заполняется на каждого госпитализированного больного и обязателен к ведению во всех больницах, клиниках, диспансерах и санаториях.

Все диагностические и лечебные манипуляции в отношении больного производятся в соответствии с записями лечащего врача в истории болезни.

Также данный документ имеет важное научно-практическое значение – он служит исходным материалом для изучения причин и течения той или иной патологии, а это значит, что он может стать основой для разработки инновационных профилактических мероприятий.

Еще одно важнейшее значение медицинской карты стационарного больного – она позволяет оценить качество оказанной больному медицинской помощи.

Согласно этому нормативно-правовому акту, данные из истории болезни дают возможность осуществлять контроль адекватности проводимого лечения, а также могут использоваться для выдачи справок по запросам различных ведомств (прокуратуры, суда, бюро экспертиз и проч.).  

Первичная медицинская документация как источник доказательств по различным судебным разбирательствам

Первичная медицинская документация в поликлинике или больнице может являться частью доказательной базы по различным судебным разбирательствам – как гражданским, так и уголовным. Как правило, сведения, почерпнутые из ПМД, применяются в случаях:

• причинения неосторожного или умышленного вреда здоровью;
• убийств и суицидов;
• членовредительства;
• нарушения ТБ на предприятиях;
• симуляции;
• криминальных абортов;
• преступлений против половой неприкосновенности.

Встречаются и гражданские дела, в которых используется информация из первичной медицинской документации. Например, это:

• дела о получении компенсации в связи с утратой работоспособности;
• дела о расторжении брака в связи с невозможностью одного из супругов иметь детей;
• дела о дееспособности либо недееспособности завещателя.

Если в ходе хирургической обработки раны в ней обнаруживаются инородные предметы (пуля, металлический обломок, часть какого-либо твердого предмета и др.), то они должны быть подробно описаны в истории болезни и в обязательном порядке сохранены для передачи в  следственные органы, так как являются важными доказательствами по делу.

Клинический диагноз – это еще одна составная часть истории болезни. В соответствии с ним назначаются все дальнейшие терапевтические мероприятия, включая:

• режим дня;
• лекарственные назначения;
• режим питания;
• хирургические и иные вмешательства;
• необходимость дальнейшего амбулаторного лечения или прохождения курса реабилитации.

Клинический диагноз может послужить основанием для признания человека нетрудоспособным, то есть утратившим общую или профессиональную трудоспособность.

Из клинического диагноза вытекают все возможные последствия для самого больного (необходимость реабилитации и медико-социальной защиты) и для других лиц. По этой причине диагноз должен быть обоснован результатами всех проведенных диагностических мероприятий, а его обоснование должно в полном объеме отразиться в истории болезни пациента.

Клинический диагноз в значительной мере определяет судебно-медицинскую квалификацию тяжести причиненного здоровью пациента ущерба.

От этого зависит:

• факт возбуждения уголовного дела;
• ход расследования;
• наказание для виновного лица.

В диагнозе должен быть подробно описан характер и особенности телесных повреждений и их последствия. Основываясь на данную информацию, можно судить об опасности для жизни потерпевшего.

Наиболее опасными считаются:

• проникающие ранения грудной клетки и брюшной полости;
• тяжелые черепно-мозговые травмы;
• асфиксия;
• острая кровопотеря и др.

Недостатки ведения первичной медицинской документации

Дефекты оформления первичной медицинской документации достаточно обширны. Наиболее типичные из них:

• Противоречивое или неполное описание имеющихся у больного повреждений.

При анализе истории болезни больной Б. было установлено, что при ее поступлении в стационар дежурный врач зафиксировал «множественные кровоподтеки грудной клетки» (без указания их размеров, формы, цвета, локализации).

Врач-травматолог обнаружил у пациентки «ушибы верхних конечностей», а хирург – «ушибленную рану головы» (была проведена первичная хирургическая обработка). Пациента Б.

была выписана с диагнозом «ушиб правой верхней конечности, реакция на ситуацию».

• Недостаточное описание морфологических особенностей повреждений, раневых каналов, окружающих рану тканей, либо отсутствие описания и его подмена подтвержденным диагнозом.

При анализе истории болезни пациента К.

с огнестрельным ранением живота выяснилось, что при его поступлении в стационар врач описал повреждение как «огнестрельная рана левой подвздошной области» В протоколе операции указано так; «Рана кровоточит, проникает в брюшную полость. При ревизии повреждений внутренних органов не выявлено, раневой канал идет косо. В области поясницы обнаружено еще одно огнестрельное ранение».

• В истории болезни отсутствует клинико-диагностическое обоснование диагноза

Пациент С. Был доставлен в стационар с резаной раной передней поверхности шеи. Дежурный врач при осмотре поставил больному предварительный диагноз – «Проникающее ранение шеи с повреждением ее органов. Острое наружное кровотечение».

Пациенту была произведена экстренная операция, из протокола которой следует: «… рана глубиной 1 см достигает капсулы щитовидной железы, крупные сосуды шеи не повреждены». По итогам проведенных лабораторных исследований, показатели крови в норме. Инфузионная терапия не проводилась, при осмотре эндокринолога патологий не выявлено.

Больной выписан на амбулаторное лечение с окончательным клиническим диагнозом: «проникающее ранение шеи с повреждением щитовидной железы. Острая кровопотеря».

Приведенные примеры говорят о пренебрежении врачей к медицинской карте стационарного больного как к документу, имеющему юридическую силу. При таком оформлении истории болезни ее доказательная значимость полностью утрачивается.

В первом случае судебно-медицинский эксперт не смог ответить на вопрос следственных органов о количестве, локализации, давности и механизмах возникновения телесных повреждений у пациентки Б.

Во втором случае ошибки в ведении истории болезни не позволили выяснить важные для следственного органа моменты;

• расположение входного и выходного отверстия огнестрельного снаряда;
• направления его полета;
• дистанция, с которой был произведен выстрел.

В третьем случае отсутствовало обоснование диагноза, поставленного при первичной СМЭ, что в результате привело к неправильной классификации степени вреда здоровью.

Недостатки заполнения первичной медицинской документации часто не дают возможности установить не только качество оказанной медицинской помощи, оказанной в том или ином лечебном учреждении, но и степень ущерба здоровью и группу инвалидности.

Итоги проведенного медико-юридического анализа ста экземпляров историй болезни с целью выявления недостатков в описании повреждений при разных видах механических травм (дорожно-транспортные происшествия, различные противоправные действия, укусы животных, отравления и проч.) оказались неутешительными:

• в 27% случаев отмечалось нечеткое описание повреждений при различных травмах тупыми предметами;
• в 14% случаев отсутствовали указания на количество повреждений;
• в 52 % отсутствовало описание размеров повреждений;
• в 83% отсутствовало описание особенностей повреждений.    

Идентичная картина наблюдается и при описании ранений острыми предметами – в 21% случаев отсутствовало описание глубины и направления раневого канала, в то время как оно является важнейшим признаком, позволяющим определить размер орудия и механизм нанесения травмы. При огнестрельном ранении в 90% случаев отсутствовали указания на особенности повреждения (его размер, наличие дефектов окружающих тканей и др.).

Юридическая роль первичной медицинской документации раскрывается также в случаях, когда сам больной или его близкие подают жалобы или иски о ненадлежащем выполнении медицинским персоналом своих профессиональных обязанностей.

Особенно роль ПМД велика в случаях возбуждения уголовного дела против врача или иного лица из числа медперсонала конкретного лечебного учреждения – здесь она является важным источником доказательств по делу. 

Источник: https://www.zdrav.ru/articles/4293652134-qqq-16-m10-14-10-2016-pmd-yuridicheskoe-znachenie-pervichnoy-meditsinskoy-dokumentatsii

Анализ качества оформления медицинской документации

По мнению специалистов, проводимый анализ качества оформления медицинской документации позволяет выявить многочисленные ошибки и неточности в их ведении.

В первую очередь, это связано с тем, что попросту отсутствуют достоверные и точные сведения из-за оперативности, своевременности оказания помощи, в особенности, когда счет идет на минуты, в экстренных ситуациях.

Одной из основных причин возникновения конфликтных ситуаций между работниками медицинских организаций или самими учреждениями и их пациентами становятся не столько ошибки ввиду непрофессионализма врачей или допущенных ими дефектов и ошибок, сколько нарушения нравственного характера, профессиональной этики, деонтологии медицинского работника.

Что такое анализ качества оформления медицинской документации? Есть ли какие-то стандарты оформления медицинской документации? Какие сложности вызывает оформление документации у медицинских работников? Существуют ли примеры судебных разбирательств из-за неверно заполненной документации? Ответим на эти вопросы в данной статье.

Почему важно правильно вести документацию?

При проведении качества оценки медпомощи важно обладать точной и полной информацией. И основным ее источником является именно ведущаяся врачами документация. Заполняя ее, медицинский работник должен понимать, что записи имеют большое значение, лечебное, научное, юридическое. К целям ведения документации относятся:

• Подтверждение диагностики;
• Получение описания этапов лечения;
• Доказательство информирования пациента о последствиях (осложнениях), которые могут возникнуть.

Документы должны точно отражать полученные в ходе обследования сведения. По записям, в случае необходимости, могут быть восстановлены данные, необходимые в рамках экспертизы или судопроизводства. Возникновение конфликта с пациентов требует документального подтверждения правильности лечения и восстановления.

Однако снижение общего уровня ведения документов и, как следствие, меньшая их важность отмечается многими. К недостаткам относят обычно несоответствие окончательного диагноза имеющемуся описанию, отсутствие поэтапного плана лечения, небрежность и несистемность заполнения.

А привычка некоторых врачей унифицировать лечение, несмотря на особенности лечения болезни, делает даже не выгодным полноценное заполнение карты.

Судебные разбирательства из-за ненадлежащего ведения документации

Согласно изучению практики и документации, можно отметить нарушения в ведении обязательной документации, в особенности, медицинских карт пациентов. С чем это может быть связано? Врачи значительно загружены бумажной работой, а польза от ее ведения весьма спорна.

Среди специалистов распространено мнение, что записи в медицинских карточках врачами делаются максимально сжатые, краткие. Текст позволяет лишь не забыть, какие лекарственные средства и процедуры назначены, как протекает заболевание и/или восстановление.

Успеть за 10-15 минут расписать историю болезни в жизни нереально, так как еще нужно успеть провести осмотр и беседу. Практически гораздо целесообразнее работать по призванию — лечить, общаться с больными, проводить операции, а не заполнять многочисленные бумаги.

Как считают почти 75% хирургов по стране, медицинские карты давно пора перевести в электронный формат с единой формой. Заполнение по четкому алгоритму на компьютере или планшете позволит сократить временные затраты.

В общем, связь между качеством медицинских услуг и заполнением документов практически отсутствует. Не всегда недобросовестное ведение бумаг означает низкую квалификацию врача.

Претензии пациентов или их представителей являются не надуманными, основанными на реальных фактах только в 73 исках из 100 поданных.

Практика судопроизводства показывает, что при условии идеально оформленного информированного согласия за подписью больного суд практически всегда признает поданный лицом иск необоснованным.

Гражданка Горбанева И.О. подала иск к Воронежской областной офтальмологической больнице с требованием возместить моральный ущерб, который она оценила в 100 000 рублей. Истица указала, что при оказании медпомощи были допущены дефекты, которые отразились в ненадлежаще заполненной медицинской документации, а также неверной диагностике заболевания.

Основываясь на законодательных актах РФ и экспертизе (рецензии) медицинской карты гражданки Горбаневой И.О., которую выполнил доцент кафедры офтальмологии ВГМУ им. Н.Н. Бурденко, суд постановил частично удовлетворить иск и взыскать с больницы 10 000 рублей в качестве компенсации за моральный вред, а также 50 000 рублей, потраченные истицей на судебные расходы.

Решение по делу № 2-1637/16 вступило в силу в ноябре 2016 года.

В целом, можно сделать вывод о том, что сегодняшняя медицинская карта заполняется, по большей части, «для галочки». Ее ведение серьезно отличается от утвержденного формой 003/у.

Кроме того, анализ качества оформления документации показывает низкую правовую подкованность в медицинской сфере. Так, основными юридическими проблемами при оформлении бумаг, которые могут стать причиной искового заявления в суд, являются:

• Отклонения от должного заполнения отказа от диагностического вмешательства. По стране до 80% подобных заявлений оформляются с ошибками, зачастую формально;
• Отступления от введенных стандартов в рамках выполнения каких-либо назначений, а также при проведении дополнительного исследования, которое не включено в данные стандарты оказываемой медицинской помощи;
• Отсутствие причин (обоснований) корректировки проводимого лечения, в частности, назначения новых препаратов и отмены уже принимаемых пациентов.

Стоит запомнить, что небрежное отношение к ведению врачебной документации является злоупотреблением служебным положением и грозит привлечением к ответственности, в том числе и уголовной. Поэтому необходимо строго соблюдать существующие нормы ведения документов во врачебной практике, которые различаются в зависимости от их правового статуса.

Заключение

Таким образом, анализ медицинской документации показывает формальность ее ведения. Врачи предпочитают уделять большее время своим непосредственным обязанностям — лечению, а не заполнению бумаг. Но ввиду немалой важности и документарной деятельности все же следует тщательнее подходить к заполнению информации о состоянии больного, назначенной диагностике и проводимом лечении.

Источник: https://insur-portal.ru/oms/analiz-oformleniya-medicinskoy-dokumentacii